Recours suite à un refus de transmission de documents ou de soins

Votre nom
Adresse
code postal ville

..............................nom organisme contacté
..............................adresse
..............................code postal ville

..............................Date

Madame, Monsieur,

J’ai l’honneur de saisir votre ... (Commission, Administration...) d’une demande d’avis sur le refus opposé par .... (autorité administrative sollicitée) à ma demande de .... (communication du document, de soins) suivant :

-... (description du document ou soins demandés).

Vous trouverez, jointes à la présente lettre :

* la copie de ma demande de (communication de document ou soins) restée sans réponse pendant plus d’un mois.

* la lettre qui m’a été opposée par Monsieur ou Madame .... (nom et fonction) , le .... (date).

Dans l’attente de l’avis de votre ... (Commission, Administration...) , je vous prie de croire, Madame, Monsieur, à l’assurance de ma considération distinguée.

Signature :